Úmyslné úrazy

Úraz je jakékoliv neúmyslné, či úmyslné poškození organismu, ke kterému došlo v důsledku akutní expozice zevním vlivům, anebo poškození vzniklé z nedostatku životně nezbytných energetických zdrojů (kyslík, teplo, atd.), (Wikiskripta). Úmyslný úraz je úrazem, který vzniká za zvláštních okolností. Dochází zde ke chtěnému poranění jiné osoby nebo sebe sama. Toto jednání vychází z vnitřní tenze, agrese, či povahy osoby, která úraz způsobí.
S úmyslným úrazem se může potkat každý, proto je cílem této publikace seznámit širokou veřejnost s nejčastějšími úmyslnými úrazy a nastínit principy jejich primárního ošetření a sekundární prevence.

Epidemiologie úmyslných úrazů

Nejčastější místa vzniku úmyslných úrazů

Mezi nejčastější místa vzniku úmyslných úrazů patří chodník na ulici, škola, poté následuje dům a jeho vnitřní prostory a dále okolí domu a parky (Tab. 1).
Nejčastější místa vzniku těchto úrazů u chlapců odpovídají výše zmíněným, v uvedeném pořadí. U dívek na prvním místě nacházíme dům a vnitřní prostory, na dalším místě je pak chodník a škola.

Pokud bychom se zaměřili na jednotlivé věkové skupiny dětí, je rozdělení a pořadí následující: v nejmladším věku jsou děti úmyslně poraněny nejčastěji doma, později ve škole a před dosažením dospělosti venku na ulici.

Tab 1

Nejčastější mechanismy a typy poranění

Pokud bychom chtěli zjistit, jaký mechanismus úmyslného úrazu je nejčastější, našli bychom v registru dětských úrazu na prvním místě úder nebo kopnutí druhou osobou. Na druhém místě se nachází otrava či požití chemické nebo jiné látky a následuje pád z výšky větší než 1 metr, kontakt s jinou osobou, pořezání a bodnutí. Další děje, které mohou být příčinou úmyslných úrazů a jsou méně četné, můžeme najít v Tab. 2, která všechny typy mechanismů uvádí i s jejich četností výskytu.
Typy poranění, které jsou způsobeny úmyslnými úrazy, shrnuje Tab. 3. Na prvních třech místech se nachází otřes mozku, zlomeniny a otravy chemickými látkami. Dále se setkáváme se zhmožděninami měkkých tkání, otevřenými ranami, vymknutím a podvrtnutím kloubů. Typ úrazu se odvíjí od mechanismu, který jej způsobil. Jeden mechanismus často bývá příčinou více typů poranění.

Tab. 2:

Tab. 3:

Členění úmyslných úrazů dle jejich četnosti a druhu

Úmyslný úraz může být způsoben blízkou nebo cizí osobou, případně poraněným dítětem samotným. Hovoříme pak (v tomto pořadí) o napadení, syndromu týraného dítěte a sebepoškozování. Ze statistiky vyplývá, že všeobecně nejčastější příčinou je napadení, které tvoří více než polovinu úmyslných úrazů. Necelá třetina úmyslných úrazů je způsobena sebepoškozováním a sebevražedným chováním. Zbylou desetinu pacientů zahrnuje syndrom týraného dítěte a jiné formy napadení (graf 1).
Kojenci a batolata jsou nejvíce zraňováni blízkou osobou, školní děti nejčastěji cizí osobou a s věkem postupně roste procento sebepoškozování.
Věk násilníka u úmyslných úrazů malých dětí se pohybuje v kategorii dospělých jedinců. Čím je pak napadené nebo týrané dítě starší, tím více se blíží věk útočníka věku dítěte.
U dívek s nárůstem věku můžeme pozorovat větší procento sebepoškozování jako příčiny úmyslného úrazu než u chlapců stejného věku (graf 2). U chlapců naopak převládá útok nebo napadení jinou osobou a procento sebepoškozování zde je menší (graf 3).

Graf 1: Rozdělení úmyslných úrazu dle jejich druhu

Graf 2: Rozdělení úmyslných úrazů u dívek dle jejich druhu

Graf 3: Rozdělení úmyslných úrazů u chlapců dle jejich druhu

Rozdělení úrazů

Napadení druhou osobou

Tělesná zdatnost, zdravé sebevědomí, výchova k toleranci a empatii, smysluplné trávení volného času, zdravé mezilidské vztahy, včasné řešení náznaků šikany v dětském kolektivu – to vše jsou faktory, které mohou přispět k tomu, že k úmyslnému úrazu vůbec nedojde. Specifikem úmyslných úrazů je podstatně vyšší intenzita prožívání bolesti v porovnání se shodnými úrazy vzniklými náhodně. Laická nebo odborná psychologická pomoc k usnadnění pochopení a zpracování prožitku může tedy být významnou součástí léčby bolesti způsobené úrazem.

Každý rodič se může s větším či menším překvapením ocitnout v roli rodiče dítěte, které způsobilo nebo dlouhodobě působí násilí jiným dětem. S výjimkou banálních epizod je jistě vhodné zapátrat po příčině skryté agrese, ve vážnějších případech s odbornou pomocí. Samozřejmostí je postavit se k proběhlé situaci čelem, kontaktovat rodiče napadeného dítěte, omluvit se a vyjasnit vztahy a další fungování v kolektivu, ve kterém k úmyslnému úrazu došlo.

Při napadení druhou osobou může dojít ke vzniku:

• zhmožděnin
• ran s porušení integrity kožního krytu (odřeniny, rány řezné, bodné, sečné, tržně- zhmožděné, …)
• poranění hlavy, otřes mozku
• bezvědomí
• poranění vnitřních orgánu
• krvácení
• poranění páteře
• zlomeniny a poranění kloubů
• popálení

Sebepoškozování a sebevražedné chování

Sebepoškozování je jednou z nejčastějších forem násilí namířeného proti sobě samému. Dalším vystupňováním autoagrese je sebevražedné chování, zahrnujeme zde pokus o sebevraždu, a také sebevraždu dokonanou.

Z výše zmíněných epidemiologických údajů vyplývá, že se tento typ úmyslného úrazu vyskytuje spíše u starších dětí a dětí v období adolescence, kdy prožívají období emoční nestability spojené s nástupem na novou školu, volbou budoucího povolání a své životní role. Záměrné sebepoškozování u nich může být způsob, jak zvládat stresové situace, díky tomu, že fyzická bolest přehluší bolest emocionální. Nejčastějším projevem sebepoškozování, se kterým se setkáváme, je řezání se žiletkou nebo jiným ostrým předmětem v oblasti předloktí, paží a stehen. Dalším projevem mohou být opakované údery končetinou nebo hlavou do tvrdého předmětu (skříně, židle, zdi,…).

„Sebevražedné chování je pak výsledkem dlouhodobějšího procesu, který je interakcí vnitřních, osobnostních dispozic a způsobů, jak se dítě vyrovnává se stresem, a dále i vnějších vlivů a zátěžových událostí. Sebevražedné chování je vedeno jasnou snahou o ukončení života, zatímco sebepoškozující je vedeno motivem o snahu cítit se lépe“. (Vaníčková, Hynčica, 2015). Nejčastějším způsobem provedení sebevraždy je skok z výšky a požití velkého množství tablet, či jiné chemické látky.

Při sebepoškozování může dojít k:

• zhmožděninám
• poruše kožního krytu (rány)
• zlomenině a poranění kloubu
• bezvědomí
• otřes mozku a poranění hlavy
• poranění páteře a míchy
• poranění vnitřních orgánů
• popálení, omrzliny
• otravy (léky, rostliny,…)
• v případě opakovaného řezání se a špatné péči o rány hrozí vznik zánětlivých komplikací s tvorbou zánětů podkoží a hnisání rány

Týrané dítě

Specifickým typem úmyslných úrazů je problematika týraného dítěte, tedy úmyslného poranění dítěte blízkou osobou. Kromě fyzického zneužívání řadíme pod syndrom týraného dítěte také emocionální a sexuální zneužívání, vykořisťování, zanedbávání a lhostejné zacházení.

V častějším případě méně urgentního podezření na dlouhodobé týrání dítěte ve vašem okolí, je vhodné zachovat chladnou hlavu a snažit se situaci správně vyhodnotit. Mezi nápadné „vedlejší příznaky“ dlouhodobého týrání dítěte mohou patřit zvýšená úzkostnost nebo agresivita, nápadné změny v chování, jinak nevysvětlený pokles školní výkonnosti, apatie, samotářství. U hrubších forem fyzického týrání pak opakované méně či více závažné úrazy, nezřídka s nezvykle znějícím vysvětlením, jak úrazu došlo. Čím mladší dítě, tím větší pravděpodobnost fyzického týrání. U sexuálního zneužívání jsou dvě věková období, ve kterých jsou děti nejvíce ohroženy, a to 3-6 let a 12-15 let.

Pokud se vám týrané nebo zneužívané dítě přímo svěří se svými problémy, je vhodné jej v klidu vyslechnout a získat pokud možno co nejvíc informací bez hodnotící reakce. Ideálním postupem pak není jen doporučení odborné pomoci, ale její společné vyhledání.

Pro správně fungující rodinu může mít nepodložené obvinění z týrání svěřené osoby až likvidační charakter. Lidské osudy jsou rozmanité. Občas je neoprávněné podezření na týrání vzneseno například na rodiče dítěte, u kterého se později prokáže choroba vedoucí k opakovaným úrazům (zvýšená křehkost kostí apod.). Snažíme se tedy najít logickými argumenty i intuicí podpořenou střední cestu mezi lhostejností k evidentnímu násilí a přílišnou horlivostí v situaci, kdy obvinění není na místě.

Pří týrání dítěte se můžeme setkat s:

• zhmožděninami zvláštních tvarů a lokalizací, různého stáří
• porušením kožního krytu (rány)
• zlomeninami, často více zlomenin různého stáří
• poranění vnitřních orgánů
• krvácením
• otřesem mozku

Rizikové faktory

Základní rizikové faktory úmyslných úrazů korespondují s rizikovými faktory dětských úrazů obecně. Při specifickém pohledu na úmyslné úrazy se rizikové faktory liší v jednotlivých podskupinách úmyslných úrazů.
Dětské úrazy úmyslně způsobené jiným dítětem jsou častější v dětských kolektivech zatížených šikanou, přílišnou soutěživostí nebo s jinak nezdravě založenými základy.
Sebepoškozování a pokusy o sebevraždu jsou nejčastěji spojeny s psychickými potížemi, s psychiatrickými onemocněními, s narušeným sociálním prostředím dětí a mladistvých a s krizovými životními situacemi a dlouhodobou frustrací.
Mezi rizikové faktory syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte patří kojenecký a batolecí věk dítěte, nemoc a zdravotní handicap, neklid, nesoustředěnost, výchovná nezvladatelnost, uzavřenost, a další. Na straně dospělého k týrání a zneužívání dětí mohou tíhnout lidé s patologickým vývojem osobnosti a s agresivními rysy, lidé dlouhodobě frustrovaní a např. lidé, kteří byli sami v dětství týráni. Na druhou stranu nejsou výjimečné situace, kdy na straně týraného ani týrajícího nenajdeme žádný z vyjmenovaných nebo jiných rizikových faktorů.

Obecné principy sekundární prevence

Obecné principy sekundární prevence úmyslných úrazů vycházejí z koncepce obecných principů sekundární prevence. Na prvním místě je technická první pomoc, která v případě interpersonálního konfliktu spočívá ve vyřešení konfliktní situace, v dětském kolektivu je nutné přivolání dospělého nebo alespoň staršího dítěte. Technická první pomoc při sebepoškozování spočívá zejména v odhalení daného stavu a jeho správném pochopení, poté je nutné zabránit další traumatizaci a vyhledat odbornou pomoc. Sebevražednému chování lze bezprostředně před činem zabránit domluvou s ohroženou osobou, případně fyzickým zásahem znemožňujícím sebevraždu provést. Při vážném podezření na syndrom týraného dítěte je nutné zabránit bezprostřednímu ohrožení života a zdraví dítěte a kontaktovat Policii České republiky.
Po technické první pomoci následuje prvotní zhodnocení situace, odhad závažnosti poranění, zhodnocení vitálních funkcí (vědomí, srdeční činnost, dýchání) a v případě nutnosti jejich zajištění, tzn. obnovení průchodnosti dýchacích cest, umělé dýchání, zevní srdeční masáž, správné polohování pacienta v bezvědomí. Prioritou prvotního ošetření je dále zastavení velkého krvácení, nejlépe tlakovým obvazem. U všech závažnějších poranění je nutné volat zdravotnickou záchrannou službu na tel. č. 155. V případě dvou zachránců a ohrožení vitálních funkcí, jeden zajišťuje kardio-pulmonální resuscitaci, druhý volá první pomoc. Pokud zachraňuje jeden zachránce, u dětí do 8 let poskytne nejdříve kardiopulmonální resuscitaci po dobu 1 minuty, pak volá první pomoc. U dětí starších 8 let (nebo i u mladších dětí, pokud zachránce neví, jak postupovat) nejdříve volá odbornou pomoc a řídí se pokyny dispečera.

Pokud jsou základní vitální funkce zajištěny nebo vůbec nebyly ohroženy, pokračujeme s poskytnutím prvním pomoci (zajištění sekundární prevence) specificky dle konkrétního typu poranění (podrobněji v kapitolách 4 a 8). Zároveň poraněného uklidníme, uložíme do vhodné polohy dle typu poranění a zabráníme ztrátám tepla. Transport poraněného k lékařskému ošetření volíme dle situace – vlastním dopravním prostředkem u méně závažných poranění, vozidlem záchranné služby při všech potenciálně závažných poraněních.

V zařízeních, která jsou navštěvována dětským kolektivem, je nezbytností lékárna s patřičným vybavením:

• obvazový materiál (kompresní gáza, obvazy bez komprese sterilní, sterilní čtverce, obvaz s polštářkem, elastické obinadlo nesterilní)
• steristripy různé šířky a délky, leukoplast, cívka náplasti s polštářkem
• mastný tyl sterilní
• trojcípý šátek
• desinfekce (Betadine, Jodisol, Septonex a další), peroxid vodíku 3%
• nůžky
• chirurgické rukavice
• škrtidlo
• zavírací špendlíky
• pinzeta
• roztok pro výplach očí
• maska resuscitační
• izotermická folie
• krycí rouška